Информация о заполняющем форму
Информация о ЛЕКАРСТВЕННОМ ПРЕПАРАТЕ, предположительно вызвавшем нежелательное явление
Описание НЕЖЕЛАТЕЛЬНОГО ЯВЛЕНИЯ, предположительно связанного с приемом лекарственного препарата
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая лекарственные средства и БАД, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Значимая дополнительная информация
Предоставьте, пожалуйста, любую дополнительную информацию о нежелательном явлении, лекарственной терапии, взаимодействии лекарственных препаратов, данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с нежелательным явлением (пожалуйста, приведите даты):
